Type de dossier :
Jeune (12 / 15U / 18U) ou
Senior
Joueur
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
(format JJ/MM/AAAA)
Lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone portable :
Email :
Profession :
Photo d'identité récente :
Parents
Choix du Numéro
Je choisis mon numéro de dossard ci-dessous, valable durant toute ma présence au club
1 2 3 5 7 8 12 13 14 23 24 30 32 35 36 37 38 40 43 45 48 49 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 63 65 68 70 71 72 73 74 75 78 79 81 83 86 87 88 89 90 91 95 97
Tenue / Renseignements concernant la taille
Pour les enfants jusqu'à 12 ans :
Taille Haut :
ans
Taille Bas :
ans
A partir de 13 ans et Séniors :
Pantalon :
Pointure :
Taille Chemise / T-Shirt :
Fiche d'Autorisations
Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom :
Prénom :
Téléphone portable :
Déplacements
Je soussigné
responsable légal,
autorise / n'autorise pas mon enfant
à monter dans la voiture du responsable de l'équipe ou d'un des parents accompagnateurs ou dans le minibus du club lors des déplacements concernant les équipes de Baseball 9U, 12U, 15U ou 18U du club, au cours de la saison 2025
Autorisation Intervention Médicale et Chirurgicale
Je soussigné
responsable de l'enfant ou joueur majeur
autorise / n'autorise pas le responsable de l'équipe, le cas échéant, à prendre toutes mesures (soins et traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales sous anesthésie) rendues nécessaires par l'état de l'enfant ou du joueur majeur lors des rencontres de son équipe.
Je m'engage à rembourser les frais engagés
Allergies ou pathologies particulières :
Hôpital souhaité en priorité :
Droit à l'image
Je soussisgné
autorise / n'autorise pas les responsables de la Cubs Academy à utiliser les photos de mon enfant ou du joueur majeur en vue d'articles qui paraîtront dans les médias et divers sites de Baseball de la région
Aller / Retour
Je soussigné
autorise / n'autorise pas mon enfant à rentrer seul à pied ou à vélo après les entraînements ou les matchs
Je soussigné
autorise / n'autorise pas mon enfant à rentrer seul en véhicule motorisé (scooter...) après les entraînements ou les matchs
Je soussigné
autorise /
n'autorise pas mon enfant à rentrer avec un autre parent ou encadrant après les entraînements ou les matchs
Certificat médical
Pour les nouveaux licenciés : Fournir un certificat médical de moins de 6 mois autorisant la pratique du Baseball avec la mention "Pratique du Baseball/Softball en compétition" pour tous, et la mention "Surclassement autorisé" pour les 18U
Télécharger le fichier :
Pour les licenciés de la saison dernière : pas de certificat médical mais le document Cerfa 15699 ainsi que l'attestation
Télécharger le Cerfa :
Télécharger l'attestation :
Tarifs Licences
Catégorie
Années de naissance
ANCIEN LICENCIE
NOUVEAU LICENCIE
9U
2016/2017/2018
130€
170€
12U
2013/2014/2015
140€
180€
15U
2010/2011/2012
150€
190€
18U
2007/2008/2009
170€
260€
Seniors
2006 et avant
170€
260€
Loisir Mixte
Tout âge
110€
110€
Les 18U sont surclassés avec les Seniors
En cas de licences multiples pour une même famille, une remise est appliquée : 5€ par enfant et 10€ par adulte
Le montant inclut la licence, l'assurance fédérale et la cotisation au club
Le montant inclut la licence, l'assurance fédérale, la cotisation au club, le pantalon, les chaussettes, la ceinture et la casquette
Le montant inclut la licence, l'assurance fédérale, la cotisation au club et la tenue complète officielle (chemise comprise avec choix du numéro)
Je m'engage à faire partie du Club Cubs Academy Baseball Softball après avoir pris connaissance du Règlement Intérieur , que j'accepte en intégralité et m'engage à respecter
J'accepte de me présenter en tenue complète, comme décrite dans le Règlement Intérieur du Club, lors des matchs et manifestations organisée par la Cubs Academy ou d'autres structures nous ayant invités
La Cubs Academy accepte les paiements par chèque, espèces, carte bancaire, Chèques Vacances, Pass' Région, Chéquier Jeunes 01, Pass Sport. Pour l'étalement des paiements, merci de vous rapprocher des membres du Bureau